Stockholms Dagblad - Expert kritiserar subventionerad Botox-behandling mot spänningshuvudvärk

Det finns en möjlighet att få Botox subventionerat via den allmänna läkemedelsförmånen för behandling av spänningshuvudvärk, trots att läkemedlet officiellt endast är indicerat för kronisk migrän. Fenomenet har uppmärksammats efter att en källa till Läkartidningen noterat att patienter inte alltid behöver betala fullt pris privat, utan kan få behandlingen genom så kallad off label-förskrivning inom ramen för sjukvårdens försäkring.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fastslog år 2024 att subventionen för botulinumtoxin endast gäller medicinskt bruk och inte estetiska behandlingar. När Läkartidningen begärde en förtydligande av denna gränsdragning svarade myndigheten att tolkningen innebär att all medicinskt motiverad förskrivning omfattas av subventionen.

– Detta ska tolkas som att all medicinskt motiverad förskrivning omfattas av subvention – så även behandling av spänningshuvudvärk så länge förskrivaren bedömer att behandlingen är medicinskt motiverad, står det i TLV:s svar. Verket understryker dock att man inte har utvärderat behandling av huvudvärk specifikt. Det är därför upp till den enskilde läkaren att säkerställa att en off label-förskrivning är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Mattias Linde, professor i neurologi vid Regional Migränmottagning Sahlgrenska i Göteborg och vice ordförande för Svenska huvudvärkssällskapet, uttrycker stor oro över att Botox används för detta ändamål. Han beskriver fenomenet som en källa till "ganska stor" huvudvärk för honom personligen, medan han samtidigt ser det som ett klokt och viktigt beslut av TLV att godkänna Botox för kronisk migrän.

Linde anser att det är märkligt att läkemedlet överhuvudtaget kan skrivas ut subventionerat mot spänningshuvudvärk. Han påpekar att det inte anses acceptabelt att ge detta preparat eftersom effekten inte är tydligt bevisad. Enligt Linde finns det en risk att många patienter som söker privat vård och betalar fullt pris, i själva verket lider av outredd kronisk migrän snarare än spänningshuvudvärk.

– Det anses inte okej att ge detta eftersom Botox mot spänningshuvudvärk inte är tydligt bevisat effektivt. Sedan tror jag mycket väl att det kan vara så att många som går och betalar fullt pris tror att de har spänningshuvudvärk i själva verket har kronisk migrän, bara att den inte är utredd, säger Mattias Linde.

När det gäller forskningsläget hänvisar Linde till en metaanalys från 2023 som inkluderade elva mindre studier. Analysen visade att Botox kan ha viss effekt mot spänningshuvudvärk, men Linde bedömer inte resultaten som helt trovärdiga. Effekten var liten och kvaliteten i studierna för låg, konstaterade även författarna själva. Både forskarna och Linde efterlyser större och bättre studier innan läkemedlet kan anses vara en effektiv behandling för denna typ av huvudvärk.

Det är svårt att fastställa exakt i vilken utsträckning patienter idag får Botox mot spänningshuvudvärk. Socialstyrelsen uppger att det saknas data av hög kvalitet om läkemedel som ges på sjukhus, då endast upphämtade läkemedel från apotek kan spåras. Även då går det inte att se vilken diagnos som ligger till grund för uttaget. Först år 2029 beräknas statistiken kunna kopplas till specifika diagnoser.

Linde varnar för att en omfattande off label-förskrivning av Botox för spänningshuvudvärk kan bli problematisk. Han ser en risk att resurser och pengar äts upp av behandlingar med osäker effekt, vilket i förlängningen kan hota tillgången för patienter med kronisk migrän som har dokumenterad nytta av behandlingen.

– Det kan bli hela havet stormar om läkare får för sig att skriva ut detta trots att det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Då äter det upp pengarna för patienter där effekten är god och kanske blir det också så att de med kronisk migrän inte får tillgång till det, säger Linde.

Han berättar att han redan nu tvingas avböja många remisser, varav de flesta kommer som egenremisser. Många av dessa patienter har först betalat för Botox på privata kliniker och inser sedan att de inte har råd med uppföljning eller att behandlingen inte fungerade. Då söker de sig till den offentliga vården istället.

Enligt Linde har dessa patienter ofta varken fått sina besvär utredda i primärvården eller provat andra etablerade metoder. Han pekar på att spänningshuvudvärk kan behandlas med amitriptylin, men betonar att det viktigaste är att adressera grundproblemet. Om huvudvärken orsakas av stress kan kognitiv beteendeterapi (KBT) eller avslappningsövningar hos en fysioterapeut vara mer lämpliga lösningar.

Linde menar att det är felaktigt att betrakta Botox som en lösning för denna typ av huvudvärk. Han påpekar också att patienter med kronisk migrän i dagsläget inte ens får den hjälp de behöver, och att den förstahandsbehandling de ofta får är candesartan. Detta läkemedel används off label eftersom dess godkända indikation är högt blodtryck.

Frågan om off label-förskrivningar väcker hos Linde funderingar kring hur läkarkåren ser på denna praxis generellt. Han anser att systemet med off label-förskrivning är bra, särskilt när det gäller billiga läkemedel, men blir mer tveksam ju dyrare preparaten blir.

Han noterar också att läkemedelskommittéerna i regionerna har egna restriktioner. I hans egen region ges inte "vanlig" Botox till patienter med migrän, utan preparatet Xeomin som innehåller samma verkningsämne, vilket nyligen varit billigare.

Linde hoppas att förskrivning av Botox off label mot spänningshuvudvärk är sällsynt och helst aldrig förekommer. Att privata kliniker erbjuder behandlingen till fullt pris anser han vara felaktigt. Han kräver mer forskning innan han ens skulle överväga en sådan behandling.

– Jag vill se mycket mer forskning på detta innan jag ens skulle överväga det, i alla fall, säger Mattias Linde.

O.Forsberg--StDgbl